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4月起,青岛市医保缴费和待遇支付相关政策有变!

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近日,山东省医保局等三部门联合印发《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》(鲁医保发〔2021〕54号),青岛市医保部门给予转发执行,并就执行过程中的相关问题给予明确。自4月1日起,青岛市统一执行全省参保缴费与待遇支付有关政策规定。这些规定,涉及到职工医保的参保缴费和待遇衔接、居民医保的集中缴费和待遇等待期、职工医保的最低缴费年限、职工医保关系转移接续等方面。市医保局提醒广大用人单位和参保人,务必及时足额缴纳医疗保险费,以免影响个人医疗保障待遇。

用人单位的缴费责任进一步强化

鲁医保发〔2021〕54号文件明确规定,用人单位应当按照国家规定依法办理职工基本医疗保险参保登记,参保职工自缴费次月起享受相关医保待遇。参保单位中断缴费的,自中断缴费的次月起暂停支付其职工的医保待遇;参保单位自补齐欠费和滞纳金的次月起,恢复其职工的医保待遇。以灵活就业人员身份参加职工医疗保险的,参照上述规定执行,但中断缴费超过3个月的,重新缴费时设置3个月的待遇等待期。

执行新政策后,加大了用人单位的缴费责任。用人单位欠费的,自欠费次月起停止职工的医保待遇。补缴中断期间医疗保险费的,只计算医疗保险缴费年限,但期间发生的医疗费不纳入报销范围。这就要求各用人单位,要连续足额为其职工缴纳医疗保险费,否则一旦发生欠费,将对员工的医疗保障产生影响。

居民医保将设置待遇等待期

按照青岛市原来的规定,符合参保条件的青岛市居民,应以《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)的实施时间(2015年1月1日)为起始时间,连续缴纳居民医疗保险费,财政资金同步给予参保补贴。对中断缴费的,应对中断期间的年份进行补缴,并自补缴次月起享受相关医保待遇。

按照鲁医保发〔2021〕54号文件规定,参保居民集中缴纳医疗保险费的时间为每年的9-12月。集中缴费期内按时参保缴费的,自次年1月1日起享受居民医保待遇。未在集中缴费期内缴费的,居民缴纳个人当年度应缴费部分后,需要执行3个月的待遇享受等待期。等待期结束后,才能享受青岛市居民医保规定待遇。

据了解,考虑到青岛市2022年度的集中缴费工作已经结束,根据省文件确定的各地可延期一年执行的精神,青岛市确定自2023年度居民医疗保险费征缴期执行此规定。即,自2023年度居民医保集中缴费期(2022年9-12月)开始,凡未在集中缴费期内缴费的,重新缴费时,在缴纳当年度个人应负担的医疗保险费后,有3个月的待遇等待期(含缴费当月),只有等到待遇等待期结束后方能享受医疗保险待遇。如,某居民未在2022年9-12月期间缴纳2023年度医疗保险费,而2023年5月份因病重新缴费时,其正常享受医保待遇的时间为2023年8月1日,在此之前发生的医疗费用不能纳入报销。

实践中发现,个别未连续足额缴纳医疗保险费的居民,往往在其本人、家属或子女发生重大疾病时,才想到应缴纳医疗保险费。省文件对此情形统一设置3个月的待遇等待期,对急需住院和报销的居民来讲,将产生较大影响。市医保局提醒广大居民,由于省文件增设了3个月的待遇等待期,为了保障参保居民在患病时能及时享受医保报销待遇,请城乡居民务必在集中缴费期内及时足额缴纳医疗保险费。《关于转发鲁医保发〔2021〕54号文件规范参保缴费与待遇支付工作的通知》(青医保发〔2022〕5号)文件、政策解读和政策问答可通过青岛市医疗保障局官方网站或“青岛医保”微信公众号等查询。其他参保缴费事宜,可及时联系有关征缴机构。

最低缴费年限有新调整

省文件明确,全省执行统一的职工医保最低缴费年限,男职工为30年,女职工为25年。未达到全省统一标准的,2025年底前过渡到位。

最低缴费年限制度是为确保用人单位和参保职工履行最低缴费义务而设定的一项基本规定。凡达到最低缴费年限的,退休后不再缴纳职工医疗保险费,并享受退休职工相应的医疗保障待遇。据了解,全省各市实行的最低缴费年限不尽相同,青岛市近年来一直实行的是男25年、女20年。本次政策调整,全省统一职工医保的最低缴费年限。青岛市将按照省文件统一规定,本着平稳过渡的原则,决定自2026年1月起执行省规定的最低缴费年限。即,2026年1月1日起达到法定退休年龄的职工,如果最低缴费年限未达到男30年、女25年(含实际缴费年限和视同缴费年限),应按规定进行补缴后,方可享受退休人员相关医保待遇。

市医保局提醒,及时缴纳医疗保险费是用人单位和参保职工的法定义务。最低缴费年限的调整提高,对职工医保费连续缴纳提出了更高要求,广大参保单位和参保职工应分别对政策调整给职工医保待遇带来的影响和自身参保缴费情况有充分的了解,依法及时足额连续缴费,以免退休时因达不到最低缴费年限而增加补缴负担,从而影响自身医保待遇。

市区医保征缴机构联系方式:

相关链接:常见医保待遇支付问答

1、问:首次参加职工医保,什么时候可以享受职工医保待遇?

答:首次参加职工医保的,自参保正常缴费次月起享受职工医保待遇,补缴期间、缴费当月不享受医保待遇。

2、问:单位没有按月正常缴费,是否会影响职工享受医保待遇?

答:肯定会影响。参保单位中断缴费的,自次月起即暂停支付其职工的医保待遇;参保单位自补齐欠费和滞纳金的次月起,恢复其职工的医保待遇。补缴中断期间医疗保险费的,只计算医疗保险缴费年限,期间发生的医疗费不纳入医保基金的报销范围。如:单位1至3月未按月正常缴费,4月缴纳当月同时补缴了1至3月医保费,职工从5月1日起享受职工医保待遇,1-4月份发生的医疗费用不享受医保报销待遇。

3、问:灵活就业人员参加职工医疗保险,中断缴费没超过3个月补缴后,什么时候享受医保待遇?中断缴费超过3个月补缴后,什么时候享受医保待遇?

答:灵活就业人员中断缴费没超过3个月的,当月缴费的同时即使补缴了之前月份的欠费,也只能自缴费次月起享受职工医保待遇。补缴期间、缴费当月发生的医疗费不纳入医保报销范围。

灵活就业人员中断缴费超过3个月的,当月缴费同时补缴之前欠费,需从缴费当月起计算3个月待遇等待期后,才能享受医保待遇,补缴期间、等待期间发生的医疗费不纳入医保报销范围。

4、问:原单位为我缴纳当月的医疗保险后和我解除劳动合同关系,如果从下个月开始住院治疗,接续缴纳职工医疗保险费有什么规定吗?

答:您需继续按月足额缴纳职工医疗保险费,否则会影响您享受医保待遇。如果您从解除合同下月开始由新单位或者按照灵活就业人员身份每月按时足额缴纳医疗保险费,您的医保待遇不会受到影响。如果您未及时接续按月参保缴费,您医保待遇就会受到影响。

如您及时接续,4月份在原单位正常缴费,解除合同后5月和6月每月按时正常缴纳职工医疗保险费,若5月至7月期间发生了住院医疗费,则此笔住院医疗费可按医保规定报销。

如您未及时接续,4月份在原单位正常缴费,解除合同后,自5月份中断缴费,7月份参保缴费并补缴5月和6月的职工医疗保险费,那么,5月至7月发生的住院医疗费中,医保仅报销5月的费用,6月和7月发生的费用不能报销。

5、问:没有在2022年9-12月集中缴费期内缴纳2023年度居民医保,2023年中补缴的,什么时候可以享受居民医保待遇?

答:集中缴费期内未及时缴纳2023年居民医保费的,需从参保缴费时开始计算3个月等待期,等待期后才能享受居民医保待遇,补缴期间、等待期间发生的医疗费不纳入医保报销范围(持《山东省居住证》参保的,参照执行)。

6、问:孩子在2022年12月1日出生,出生六个月内参保只缴纳2023年居民医保的,孩子出生当日发生的住院医疗费能否报销?

答:不报销,新生儿在出生六个月内补缴出生当年度居民医保费后,出生之日发生的住院医疗费方可按医保规定报销。

7、问:孩子在2022年12月1日出生,新生儿出生6个月后缴纳居民医保费的,什么时候可以报销?

答:新生儿出生超过6个月到12月之间缴纳居民医保费的,自参保缴费的次月起享受医保待遇,之前发生的医疗费,不纳入医保报销范围。

新生儿出生12个月后缴纳居民医保费的,从缴费当月起开始计算3个月等待期。等待期后才能享受医保待遇,之前发生的医疗费,不纳入医保报销范围。

8、问:原在外地参加职工医保缴费,后转到青岛参加职工医保,医保待遇能否接续?

答:职工自转出地办理减员当月起,3个月内接续本市职工医疗保险关系(不分单位和灵活就业身份)并补缴中断期间费用的,自本市参保缴费当月起享受职工医保待遇,补缴期间发生医疗费可补报。

超过3个月接续医保关系并参保缴费的,自参保缴费次月(不分单位和灵活就业身份)起享受职工医保待遇。补缴中断缴费期间费用的,补缴期间及缴费当月发生的医疗费不纳入医保支付范围。

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