ICU里的“特殊医嘱”，只为让患者好起来！

在医院里，医嘱是医生根据患者病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、化验、救治、护理等各方面的计划，是医师在医疗活动中下达的医学指令。通常体现在病历医嘱单里。

4月27日，平度市人民医院重症医学科二区S01床的管床护士王海燕接到了主管医生来永光大夫的一份“特殊医嘱”（见图1），一份题目为“S01 XXX患者 撤机计划”的表单，一张A4纸上清晰的罗列了5大条16小条的从镇痛镇静、鼻饲营养支持、气道管理、呼吸机使用、床旁重点护理、日常治疗、床旁重症康复要求和注意事项。根据这份表单，接下来的一段时间里，负责S01床的医生、护士、康复师将会在做好常规工作基础上加强上述表单要求的工作，并根据病情的变化进行调整（图2）。

ICU“特殊医嘱”的由来

任何一名ICU重症患者的救治都是一项系统工程，需要ICU的基础救治和脏器支持、需要专科人员的联合处置、需要重症护理的悉心照护，也需要患者及家属的配合与理解；ICU重症患者的恢复也是一个相对漫长的过程，并且“千人千面，各有不同”。“特殊医嘱”就是主管医师根据患者的病情救治或恢复的特殊性综合制定的。

S01床的特殊医嘱也是这样产生的

一个多月前，S01床于大叔因严重外伤转进ICU，多发大脑挫裂伤、昏迷、多发肋骨骨折、血气胸、肩胛骨粉碎性骨折、腹腔脏器损伤破裂出血，腹膜后血肿迟发破裂、休克、多脏器功能衰竭……。经过ICU的早期评估患者的损伤严重程度评分（ISS）高达48分（>25分即为危重型），24小时内APACHEⅡ积分达38分，预计死亡风险高达82.32%。气管插管、机械通气、补液、输血、止血等ICU全力抢救，胸外科、普外科积极手术。

经过一天一夜的联合抢救后患者被救了过来，但由于患者头、胸、腹的严重损伤以及严重失血，患者还是相继出现了创伤继发性脑梗死、严重的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、凝血功紊乱、急性肝功能损害、急性肾衰竭、急性心肌损伤伴肺水肿、严重肺部感染、肠道功能损害、营养不良。面对损伤如此之重，病情变化如此复杂的于大叔，ICU医护人员全力以赴，精心细致的救治，严格而优质的重症护理，依据病情而采取的肝脏保护、持续的床旁血液净化（CRRT）、反复的床旁纤维支气管镜检查及吸痰操作、气管切开、营养支持与管理、床旁康复与理疗……

40多天的治疗后，于大叔渐渐恢复了意识，四肢可以简单活动，脏器功能也逐渐恢复。可是，由于于大叔严重的胸肺部损伤、长期的卧床、长时间的机械通气以及肠内营养不耐受而造成的营养不足等原因，患者出现了呼吸机依赖、撤机困难。不能顺利撤机，患者就很难走出ICU；不能恢复良好的自主呼吸，患者后期的康复和生活就无法保障。

“怎么办？”

这，成了平度市人民医院重症医学科二区医护人员和主管医生来永光大夫面对的难题！

早期经过我们的全力救治，于大爷被救过来了；攻坚阶段，我们不懈努力，于大爷活下来了；接下来，我们要再接再厉，让于大爷好起来。就是秉持这一信念，患者的主管医生来永光大夫、林媛媛大夫，重症医学科二区徐峰护士长积极联系协调康复科、临床营养科、中医科、理疗科、普外科等科室，结合患者情况认真讨论制定了下一步患者的治疗、护理、康复计划，也同时制定了上面这样一份“特殊医嘱”。

4月27日-5月7日，于大爷的病情在医护人员不懈努力下，撤机的希望越来越大。根据病情，5月7日来永光大夫对特殊医嘱又进行了调整。就这样，5月14日，患者基本撤离了呼吸机，继续观察一段时间后，5月17日患者转到了康复科继续治疗。转科后，来永光大夫和徐峰护士长多次随访，与康复科一起指导患者及家属护理及照护。5月31日患者好转出院。

“把患者救过来，让患者活下来、好起来！”一直是重症医学科医护人员的愿望和目标。

通讯员：来永光