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城阳:推进智慧监管维护医保基金安全

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近日,山东省青岛市城阳区正式上线医保视频无感监控系统,在12家定点医疗机构启用60余台智能监控设备,在保证患者隐私和数据安全的前提下,无感采集患者特征信息,实时记录患者就医轨迹。通过与就诊数据对比分析,精准识别各类违法违规违约行为,及时跟进执法检查、协议稽查、病历审核等措施,维护医保基金安全。

“通过视频无感监控系统,可以知道患者是什么时间、在哪家医疗机构进行的治疗,如果医保系统的结算数据在时间和地点上无法与之对应,就说明有可能存在虚假就医的行为,后续可以有针对性地进一步调查核实。系统启用之前,在这方面的监管,主要是从大量的病历和突击检查中找出破绽,难度系数比较大。”医保病历审核专家说。

为落实医保基金监管常态化要求,保障医保基金安全运行、提高医保基金使用效率、减轻群众就医负担,城阳区坚持以基金监管智能化为重要突破口,在创新监管方式和落地医保智能监控上先行先试,初步形成了多措并举、广泛覆盖、行之有效的智慧监管体系,针对欺诈骗保行为规律,持续加大精准打击力度。除视频无感监控外,城阳区还在住院人员人脸识别、医保智能监控等方面有着重要进展。

“在推行智慧监管前,开展住院人员在病床情况夜查,只能一个医院接着一个医院跑,比较费时费力,很难发现问题。”城阳区医疗保障局基金监管科相关人员说,“自从上线住院人员人脸识别系统后,我们实现了远程查房,可以同时向多家医院推送查房任务,医院要在规定时间内完成患者人脸识别,监管的效果得到大幅提升。”目前,城阳区提供住院服务的定点机构均纳入人脸识别监管范围,医保部门的工作人员根据远程查房结果,不断优化系统运行规则,增强随机性保证监管效果,根据医院情况设置差异化时限要求避免“一刀切”,人脸识别签到成功率整体已达到98%。

在落地应用医保系统自上而下联动开发的智能监控系统上,城阳区坚持走在前、干在先,率先将200余家一体化卫生室全部接入系统,赋予“事前提醒”功能。在此功能的加持下,医师在给患者开药时,遇到重复用药、超限用药等问题就会弹窗提醒,防止因为误操作造成医保基金“跑冒滴漏”,也对基层医疗机构的诊疗行为起到警示提醒作用。“我们坚持建管结合,在日常的监督管理中,非常注重基层医疗机构的事前提醒功能使用情况,通过随机抽查、约谈负责人等多种途径传导责任和压力。仅今年上半年,调用19种事前提醒规则监控诊疗行为的次数就达到62万次,切实发挥出防患于未然的重要作用。”城阳区医疗保险事业中心统计分析科工作人员说。

锚定智慧监管常态化长效化,城阳区正在谋划实施医保基金使用安全示范区建设行动,突出事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控,加快形成行业自律和个人守信的良好生态,全力实现好、维护好、发展好广大参保人的医保权益。

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