市北区创新树立家庭医生团队服务履约满意行动标杆试点工作正式启动暨16支试点家医签约服务团队公示

家庭医生签约服务是促进分级诊疗的有效举措，为进一步推动家庭医生团队服务，增强基层医疗卫生机构与居民之间的心理联结，强化基层社区卫生服务实效。作为2025年市北区卫生健康率先创新重点工作，在前期经过调研、试点方案、征求意见等基础上，11月22日，市北区召开创新树立家庭医生团队服务履约满意行动标杆试点工作启动部署会，先行在敦化路街道社区卫生服务中心、四方街道民生社区卫生服务中心16支家庭医生团队开始试点，听取两个中心推行和两个街道社区配合做好家庭医生签约服务有关准备工作、存在问题等情况汇报。

前期，市北区以工作目标、试点机构、试点阶段与时间、工作内容、创新履约服务满意方式、工作要求为六要素，制定了《市北区创新树立家庭医生团队服务履约满意行动标杆试点工作方案》，成立了市北区创新树立家医履约服务满意行动标杆试点机构领导小组，建立了周报告、月调度等工作机制，结合实际，两个街道社区卫生服务中心分别制定工作方案，细化工作流程，试点机构将以“创模式、树标杆、见实效、提服务”为重点，以家医签约工作指标、签约服务流程、居民履约管理、家医服务高质量发展为切入点，定人定岗定责，从家医大走访、家医签约履约服务、家医团队能力提升三大环节发力，试点完成后，召开全区创新树立家庭医生团队服务履约满意行动标杆试点现场观摩会，在全区推广经验与做法。

市北区创新树立家庭医生团队服务履约满意行动标杆试点工作将紧紧围绕家庭医生团队服务履约满意行动为核心，实施“基本公卫、基本医疗、三高一慢”三项融合服务，理流程、扩内容、提服务，通过业务、信息化等手段，紧抓家庭医生签约服有效性，落实家庭医生团队服务清单，不断提升家庭医生团队服务“四率”（签约率、知晓率、履约率及满意率）。

市北区家医签约服务政策

一、家庭医生签约条件

签约服务对象原则上为全体常住居民，包括户籍和非户籍居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童等重点人群。

除了个人签约，现阶段的家庭医生服务还有面向家庭、社区或功能社区三种服务模式。

面向家庭的服务，是以家庭为单位进行签约，家庭医生团队为其提供基本公共卫生、健康咨询、就医指导和家庭健康管理等服务，具体的服务内容，可以与家庭医生一起协商约定。

面向社区的服务，主要在社区网格内做好居民健康状况分析、开展网格内重点人群健康教育，对于设有家庭医生服务点的社区开展巡诊服务等。

面向功能社区服务，主要以企事业单位、产业园区、商务楼宇以及行政村等为服务对象，提供健康讲座、群体健康状况分析、义诊咨询、预约转诊等服务，提升群体健康水平。

二、家庭医生签约方式

家庭医生签约主要在基层医疗卫生机构内进行，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站，这里面包含政府举办和社会举办。居民可携带身份证或医保卡就近到基层医疗卫生机构，选择一个家庭医生团队实名制签约。

初次与家庭医生进行签约时，医生会根据居民的健康状况进行评估，居民可以根据需要选择合适的服务内容，双方签订服务协议，对服务的内容、频次及其他的权利或义务进行约定，服务周期一般是1年，也可以是2年或者更长。

协议签订后，家庭医生及其团队将制定一份健康管理计划，提醒签约居民定期接受服务。

三、家庭医生签约能享受的服务

签约服务的内容主要包括四类：基本医疗、基本公共卫生、健康管理及其他个性化服务。

基本医疗主要包括：常见病多发病的诊疗，按照我市相关规定，为签约居民提供慢病长期处方服务，有需要的签约居民转诊、会诊等；

基本公共卫生服务主要包括十二大类，如建立并维护好健康档案、65岁以上老年人健康体检、高血压糖尿病患者每季度随访监测以及其他预防接种、妇幼保健等服务；

健康管理服务主要包括：一是健康咨询，通过微信、电话、面对面等多种方式提供用药指导、就医指导、疫苗接种咨询等等。二是主动联系，家庭医生团队与签约居民每季度至少联系1次，并根据实际情况增加频次。三是健康评估，每年度对签约居民进行健康评估并制定健康管理计划。

除上述基本服务外，根据居民的健康状况及需求，约定其他个性化的服务，如针对某种疾病的检查检验、中医康复理疗服务等等。

四、老年人家庭医生签约服务

老年人签约服务，是根据老年人的健康状况和健康需求，分层、分级和分类的服务，首先基层医疗卫生机构会建立并及时更新服务区域内65岁及以上人群健康服务台账，加强主动联系和动态服务，做好老年人基本公共卫生服务项目（每年一次的体检、中医体质辨识等）。

对其中愿意进行签约服务的老年人，在基础的签约服务（基本医疗、基本公卫、健康管理、其他服务）之外，主要开展个性化服务，大体分为老年人绿色服务包、老年人彩虹服务包和爱老家庭包。

绿色服务包，包括个性化健康体检（如增加体检项目、将检查结果主动反馈给老人子女等）、疾病筛查（包括三高一慢筛查）、成人疫苗接种指导、跌倒干预指导等，适合没有基础疾病或基础疾病比较稳定的老年人选择。

彩虹服务包，在绿色服务包的基础上，增加了提醒用药、多重用药指导、不良反应识别、居家护理指导等。适合年龄较大、患有慢性病或其他疾病的老年人。

爱老家庭包，针对的是签约老年人的家庭，根据家庭健康状况，指导健康饮食、家庭药箱整理药膳推荐清单等服务。

 五、“三高一慢”人群家庭医生签约服务

“三高一慢”健康服务包项目的对象，分为已经确诊的患者和有患病风险人群两类。

对于“三高”患者，服务内容主要是：建立健康档案，进行风险评估，根据评估结果，可以享受免费的心血管疾病、眼底病变、糖尿病肾病等并发症筛查，例如心电图、眼底检查、肝功、肾功检查等；对于慢阻肺患者，可以享受家庭医生团队定期随访，随访的内容包括：体格检查、风险评估、肺功能检查、生活方式指导等等。家庭医生团队会根据评估和检查的结果，制定个性化的健康管理服务方案。

对于有患病风险的人群，通过基本公共卫生服务项目信息系统进行大数据分析比对，依据科学的评分方式，筛选确定高风险人群，自愿、免费提供血压筛查和健康宣教。

对于有较高患病风险的居民，可能会接到来自基层医疗卫生机构的电话或者短信，定期提示保持良好的生活习惯。